El abordaje clásico y pesocentrista de la obesidad es obsoleto e inútil
El consejo estándar para hacer frente a la obesidad, el de “comer menos y moverse más”, es una recomendación bienintencionada, pero también carente de utilidad práctica tal y como pone de relieve la ciencia
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Es difícil dejar de coincidir con cualquier idea popular, en especial si se repite desde hace siglos. Es lo que tienen las perogrulladas, porque, en el fondo, muy en el fondo, y al margen de cualquier contexto, son ciertas. En nuestro caso, la verdad de Perogrullo es aquella que sostiene que el sobrepeso y la obesidad son consecuencia de ingresar más calorías que las que se gastan. Sucede lo mismo que “el secreto” de hacerse millonario: solo hay que ahorrar más dinero que el que se gasta. Es muy sencillo. Sobre todo, lo que es sencillo es enunciar ambas sentencias y quedarse tan ancho.
El consejo de salud, más allá del consejo sobre el peso
Una interesante y reciente publicación en el British Medical Journal, una de las revistas científicas más importantes en el mundo, propone precisamente que la consulta deje de girar en torno al peso y al consejo automático de “come menos y muévete más” con el objetivo prioritario del adelgazamiento. No porque comer mejor y moverse sea mala idea (que no lo es), sino porque además de ser una perogrullada épica, el convertir el peso en el objetivo principal puede ser ineficaz en promedio, y es habitual que se acompañe de efectos secundarios que no se suelen tener en cuenta. De hecho, más que cuestionar la perspectiva pesocentrista y focalizar todos los objetivos en esta variable, los autores invitan a descartar el uso del famoso IMC como herramienta que guíe la práctica sanitaria relacionada con las cuestiones del peso (te lo conté en esta entrada).
El peso puede ser un indicador, pero no sinónimo de salud
La variable “peso” o más generalmente, el IMC no distingue la masa grasa de la masa muscular, ni la distribución del tejido adiposo; tampoco dice gran cosa sobre los condicionantes sociales, calidad del sueño, estrés, medicación, historia ponderal, funcionalidad… Aun así, lo hemos convertido en una especie de interruptor: por encima de cierto número, “hay que adelgazar”; por debajo, “todo bien”.
Los autores del texto señalado proponen una idea sencilla: si de verdad queremos hacer medicina útil, conviene pasar de un enfoque centrado en el peso a un enfoque centrado en la persona. Y ponen como ejemplo modelos que incorporan comorbilidades y limitaciones funcionales, como el Edmonton Obesity Staging System (EOSS), en vez de decidirlo todo con una cifra.
El estigma, los sesgos y la factura emocional del “fracaso”
En la mayor parte de todas las intervenciones centradas en el peso, el IMC y el adelgazamiento como metas últimas, hay una serie de daños colaterales. Es decir, este enfoque, más que ayudar, puede ser más dañino que beneficioso.
El estigma causado por el peso o el IMC existe, aparece pronto y se asocia a consecuencias psicológicas y conductuales. No se trata solo de “sentirse mal”, sino de generar un contexto que empuja a muchas personas a vivir en modo “culpa”, y donde el “no lo lograste” se interpreta, por propios y ajenos, como falta de voluntad.
Los autores señalan que el poner la etiqueta de “sobrepeso/obesidad” se ha asociado con insatisfacción corporal y estigma internalizado, y que este último se relaciona con peor salud mental, incluyendo depresión e ideación suicida. Aunque se pone de relieve que no hay una calidad de evidencia muy alta que conecte los programas de pérdida de peso con el aumento de trastornos alimentarios, tampoco se debe perder de vista esta perspectiva. Es decir, mirar solo el peso y olvidar el contexto es un ejemplo claro de miopía clínica.
Entonces, ¿qué hacemos como pacientes y como profesionales en consulta?
Muy en resumen, el artículo propone cambiar la perspectiva como pacientes y, en el caso de los profesionales, el guion de la consulta. No es cuestión de olvidarse de la salud ni prohibir hablar del peso, pero sí hacer un abordaje más razonable: hablar mejor, con objetivos más útiles y minimizando los riesgos.
Entre sus recomendaciones prácticas figuran:
- Pedir permiso para hablar del peso y preguntar al paciente qué lenguaje prefiere usar.
- Asegurar un entorno inclusivo: tallas, tensiómetros adecuados, sillas/camillas que no humillen.
- Evitar el clásico sesgo clínico de atribuir cualquier síntoma al peso sin explorar otras causas.
- Pactar metas que importen: recuperar la funcionalidad y la calidad de vida, mejorar los marcadores clínicos, asegurar hábitos saludables de forma sostenible... sin presionar sobre el peso.
- Incluso respetar la opción del paciente de “ahora no quiero hablar de esto”.
- También mencionan enfoques “weight-inclusive” (como Health at Every Size, HAES). que ponen el foco en las conductas y el bienestar del paciente.
¿Por qué no nos dejamos de tanta palabrería si ya tenemos los análogos de GLP-1?
Los autores abogan por observar con cautela los análogos de GLP-1, tal y como conté en este texto. Estas alternativas farmacológicas es cierto que pueden ayudar a reducir el peso y mejorar ciertos desenlaces, pero tienen efectos adversos gastrointestinales y es esperable recuperar peso al suspenderlos. Además, advierten del riesgo de “medicalizar en masa” si todo se enmarca en una narrativa obsesivamente centrada en el peso.
En resumen: menos kilos como veredicto, y más salud como proyecto
La salud no cabe en una báscula. Esta herramienta, la báscula, es solo una pieza del puzle y además no es imprescindible. Pero no es el puzle entero, ni mucho menos una pieza central. A pesar de que este tipo de planteamientos parecen “revolucionarios” no lo son en absoluto. Ya en 2009, la American Dietetic Association, en su documento de posicionamiento sobre el abordaje del sobrepeso y la obesidad afirmaba, de forma destacada, que “los objetivos en el control del peso van mucho más allá del número que marque la báscula, independientemente de si el peso cambia o no”.
Quizá lo más revolucionario sea dar un paso atrás y centrarse en lo más simple. En vez de empezar la conversación con “hay que bajar peso”, comenzar por conocer las preocupaciones del paciente, sus limitaciones, qué le gustaría mejorar y, sobre todo, cómo vamos a promover los cambios para que estos sean sostenibles. Y a partir de ahí, construir un plan que no dependa de que el cuerpo obedezca como lo haría una hoja de cálculo.