É difícil deixar de coincidir com qualquer ideia popular, em especial se repete-se desde faz séculos. É o que têm as perogrulladas, porque, no fundo, muito no fundo, e à margem de qualquer contexto, são verdadeiras. Em nosso caso, a verdade de Perogrullo é aquela que sustenta que o sobrepeso e a obesidad são consequência de ingressar mais calorías que as que se gastam. Sucede o mesmo que "o segredo" de se fazer milionário: só há que poupar mais dinheiro que o que se gasta. É muito singelo. Sobretudo, o que é singelo é enunciar ambas sentenças e ficar tão largo.
O conselho de saúde, para além do conselho sobre o peso
Uma interessante e recente publicação no British Medical Journal, uma das revistas científicas mais importantes no mundo, propõe precisamente que a consulta deixe de girar em torno do peso e ao conselho automático de "come menos e te move mais" com o objectivo prioritário do adelgazamiento. Não porque comer melhor e se mover seja má ideia (que não o é), sina porque além de ser uma perogrullada épica, o converter o peso no objectivo principal pode ser ineficaz em média, e é habitual que se acompanhe de efeitos secundários que não se costumam ter em conta. De facto, mais que questionar a perspectiva pesocentrista e focalizar todos os objectivos nesta variável, os autores convidam a descartar o uso do famoso IMC como ferramenta que guie a prática sanitária relacionada com as questões do peso (to contei nesta entrada).
O peso pode ser um indicador, mas não sinônimo de saúde
O variável "peso" ou mais geralmente, o IMC não distingue a massa gordura da massa muscular, nem a distribuição do tecido adiposo; também não diz grande coisa sobre os condicionantes sociais, qualidade do sonho, estrés, medicación, história ponderal, funcionalidade… Ainda assim, convertemo-lo numa espécie de interruptor: acima de verdadeiro número, "há que emagrecer"; por embaixo, "tudo bem".
Os autores do texto assinalado propõem uma ideia singela: se para valer queremos fazer medicina útil, convém passar de um enfoque centrado no peso a um enfoque centrado na pessoa. E põem como exemplo modelos que incorporam comorbilidades e limitações funcionais, como o Edmonton Obesity Staging System (EOSS), em vez do decidir tudo com uma cifra.
O estigma, as distorções e a factura emocional do "falhanço"
Na maior parte de todas as intervenções centradas no peso, o IMC e o adelgazamiento como metas últimas, há uma série de danos colaterales. Isto é, este enfoque, mais que ajudar, pode ser mais daninho que beneficioso.
O estigma causado pelo peso ou o IMC existe, aparece cedo e associa-se a consequências psicológicas e conductuales. Não se trata só de "se sentir mau", sina de gerar um contexto que empurra a muitas pessoas a viver em modo "culpa", e onde o "não o conseguiste" se interpreta, por próprios e alheios, como falta de vontade.
Os autores assinalam que o pôr a etiqueta de "sobrepeso/obesidad" se associou com insatisfação corporal e estigma internalizado, e que este último se relaciona com pior saúde mental, incluindo depressão e ideación suicida. Ainda que põe-se de relevo que não há uma qualidade de evidência muito alta que ligue os programas de perda de importância com o aumento de transtornos alimentares, também não se deve perder de vista esta perspectiva. Isto é, olhar só o peso e esquecer o contexto é um exemplo claro de miopía clínica.
Então, que fazemos como pacientes e como profissionais em consulta?
Muito em resumo, o artigo propõe mudar a perspectiva como pacientes e, no caso dos profissionais, o guion da consulta. Não é questão de esquecer da saúde nem proibir falar do peso, mas sim fazer uma abordagem mais razoável: falar melhor, com objectivos mais úteis e minimizando os riscos.
Entre suas recomendações práticas figuram:
- Pedir permissão para falar do peso e perguntar ao paciente que linguagem prefere usar.
- Assegurar um meio inclusivo: talhas, tensiómetros adequados, cadeiras/camillas que não humilhem.
- Evitar a clássica distorção clínico de atribuir qualquer sintoma ao peso sem explorar outras causas.
- Pactuar metas que importem: recuperar a funcionalidade e a qualidade de vida, melhorar os marcadores clínicos, assegurar hábitos saudáveis de forma sustentável... sem pressionar sobre o peso.
- Inclusive respeitar a opção do paciente de "agora não quero falar disto".
- Também mencionam enfoques "weight-inclusive" (como Health at Every Size, HAES). que põem o foco nas condutas e o bem-estar do paciente.
Por que não nos deixamos de tanta palabrería se já temos os análogos de GLP-1?
Os autores abogan por observar com cautela os análogos de GLP-1, tal e como contei neste texto. Estas alternativas farmacológicas é verdadeiro que podem ajudar a reduzir o peso e melhorar verdadeiros desvincules, mas têm efeitos adversos gastrointestinales e é esperable recuperar peso ao os suspender. Ademais, advertem do risco de "medicalizar em massa" se todo se enmarca numa narrativa obsessivamente centrada no peso.
Em resumo: menos quilos como veredicto, e mais saúde como projecto
A saúde não cabe numa báscula. Esta ferramenta, a báscula, é só uma peça do puzle e ademais não é imprescindível. Mas não é o puzle inteiro, nem muito menos uma peça central. Apesar de que este tipo de propostas parecem "revolucionárias" não o são em absoluto. Já em 2009, a American Dietetic Association, em seu documento de posicionamento sobre a abordagem do sobrepeso e a obesidad afirmava, de forma destacada, que "os objectivos no controle do peso vão bem mais lá do número que marque a báscula, independentemente de se o peso muda ou não".
Quiçá o mais revolucionário seja dar um passo atrás e centrar-se no mais simples. Em vez de começar a conversa com "há que baixar peso", começar por conhecer as preocupações do paciente, suas limitações, que gostaria de melhorar e, sobretudo, como vamos promover as mudanças para que estes sejam sustentáveis. E a partir daí, construir um plano que não dependa de que o corpo obedeça como fá-lo-ia uma planilha.