Um ensaio clínico não é um talismã: é preciso lê-lo e contextualizá-lo

Há algumas semanas, utilizávamos os paraquedas para explicar por que nem tudo pode — nem precisa — ser demonstrado por meio de um ensaio clínico. Nele, comentávamos uma peculiar revisão sistemática publicada em 2003 no British Medical Journal. Os autores buscaram ensaios clínicos randomizados que demonstrassem a eficácia dos paraquedas para evitar a morte ou traumatismos graves ao saltar de uma aeronave. Sua conclusão foi clara: a literatura científica não inclui ensaios clínicos que suportem a eficácia dos paraquedas.

Aquele trabalho publicado no BMJ serviu para apontar o absurdo de exigir um ensaio clínico para demonstrar absolutamente tudo. Há perguntas para as quais este tipo de estudo é desnecessário, inviável ou eticamente impossível. E jogar um grupo de voluntários de um avião sem paraquedas figurava razoavelmente entre elas.

No entanto, quinze anos depois daquela revisão, um grupo de pesquisadores deve ter pensado que a ciência não podia conviver eternamente com semelhante lacuna de conhecimento e decidiram resolver definitivamente o problema. Fizeram o ensaio. E descobriram que os paraquedas não serviam para nada. Mais ou menos.

Finalmente… o ensaio clínico que estávamos esperando?

O estudo voltou a ser publicado no BMJ e seu objetivo não deixava dúvidas: determinar se usar um paraquedas previne a morte ou traumatismos graves quando uma pessoa salta de uma aeronave. Desta vez não era uma revisão. Era um ensaio controlado e randomizado de verdade.

Artículo relacionado

Que foi do debate sobre os alimentos transgénicos?

Juan Revenga

Os pesquisadores contaram com 92 passageiros de aeronaves dos quais finalmente conseguiram que 23 se prestassem ao ensaio. Doze deles foram designados aleatoriamente a saltar com um paraquedas e os onze restantes a fazê-lo com uma mochila vazia (placebo). O desfecho principal em observação era indiscutível: morte ou traumatismo grave após impactar contra o solo. E os resultados chegaram.

• No grupo com paraquedas: zero mortos e zero traumatismos graves.
• No grupo placebo (sem paraquedas): zero mortos e zero traumatismos graves.

Portanto, nenhuma diferença estatisticamente significativa. Este resultado se manteve ao analisar distintos subgrupos (idade e sexo). E além disso, trinta dias depois todos os participantes continuavam vivos e em um razoável bom estado de saúde.

A conclusão foi inevitável: após décadas acreditando ingenuamente que os paraquedas salvavam vidas, o primeiro ensaio randomizado já realizado sobre a questão não conseguiu demonstrar benefício algum.

Não se vão ainda, ainda há mais

O ensaio, como se pode imaginar, tinha certos detalhes que convém não ignorar:

• Os 23 participantes tinham saltado de aviões e helicópteros parados no chão.
• A altura média de onde saltaram foi de cerca de 0,6 metros.
• A velocidade da aeronave naquele momento era exatamente 0 km/h.
• 69 participantes (dos 92 inicialmente avaliados e que finalmente não participaram do experimento) viajavam em aviões a uma altura média de 9.146 metros e a cerca de 800 km/h.

Ou seja, o que temos em mãos é um ensaio clínico randomizado que demonstra com bastante solvência que, se vamos saltar de uma aeronave estacionada a sessenta centímetros do chão, usar paraquedas não parece trazer vantagens apreciáveis.

O título e o resumo são orientativos, mas não suficientes

O trabalho de 2018 dava uma segunda reviravolta ao artigo de 2003. Se aquele advertia contra a obsessão por exigir ensaios clínicos para qualquer afirmação, este apontava outro vício não menos frequente: considerar que a mera existência de um ensaio clínico encerra uma discussão. E é um erro.

Que uma pesquisa seja um ensaio clínico randomizado não torna automaticamente válida qualquer conclusão que queiramos extrair dele. É preciso olhar quem participou, que intervenção recebeu, com o que foi comparado, durante quanto tempo, em que circunstâncias e o que foi medido exatamente. Parece elementar, mas nem sempre agimos como se fosse.

E então chegamos, inevitavelmente, à nutrição

Na alimentação encontramos versões menos espetaculares do salto de 60 centímetros, mas que conceitualmente são bastante parecidas.

• Um ensaio pode apontar que um suplemento modifica um determinado marcador sanguíneo durante seis semanas em adultos jovens e saudáveis. Isso não significa necessariamente que previna uma doença vinte anos depois.
• Uma dieta pode produzir mais perda de peso do que outra durante três meses sob condições estritamente controladas. Isso não demonstra que a diferença vai se manter durante cinco anos em pessoas que fazem compras, comem fora, celebram aniversários e, em geral, levam uma vida normal.
• Um alimento pode produzir um determinado efeito metabólico após uma ingestão isolada. Isso não permite trasladar automaticamente esse resultado para o consumo habitual durante anos e em toda a população.

Situações como estas são encontradas habitualmente na literatura e contam com ensaios clínicos por trás.

A etiqueta não substitui o conteúdo

Os ensaios clínicos randomizados continuam sendo uma das ferramentas mais potentes de que dispomos para estabelecer relações causais. Nada do anterior questiona isso.

O que se põe em xeque é uma interpretação excessivamente cômoda e até certo ponto habitual, do que conhecemos (às vezes muito mal) como evidência científica. Ou seja, o que se questiona é a busca da expressão “ensaio clínico randomizado” e ao encontrá-la dar por concluída a leitura, tanto do artigo em questão quanto de outros trabalhos sobre a matéria. A metodologia importa. A população importa. A duração importa. A intervenção importa. O comparador importa. Os resultados que foram medidos importam. E o resto da literatura científica relacionada também importa.

O ensaio dos paraquedas de 2018 não demonstrou que os paraquedas não funcionavam. Demonstrou algo muito mais modesto, embora metodologicamente impecável: que provavelmente podemos prescindir deles quando saltamos de um avião situado a sessenta centímetros do chão. Para alturas maiores contamos, felizmente, com uma considerável evidência observacional acumulada em dezenas de milhões de saltos. E tudo aponta que continuar usando-o é uma excelente ideia.